Comune di Santa Giusta

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	Dati dichiarante
	Nome	Cognome
	Luogo di nascita	Prov.
	Data di nascita / Mese / Anno
	Luogo di residenza	Prov.
	Indirizzo Indirizzo Numero civico
	Sesso F: M:	Parentela con il defunto
	Dati defunto
	Nome	Cognome
	Luogo di nascita	Prov.
	Data di nascita / Mese / Anno
	Luogo di morte	Prov.
	Data di morte / Mese / Anno
	Sesso F: M: